Le Cholestérol

Cholestérol : le bon et le mauvais


Le cholestérol est un stérol qui est apporté par l’alimentation, mais qui est aussi fabriqué par le foie.
Les trois-quarts du cholestérol total sont produits par l’organisme, le reste est fourni par l’alimentation, surtout les produits animaux : beurre, fromages, viandes grasses, jaune d’œuf. L’alimentation fournit entre 300 et 500 mg de cholestérol par jour. L’organisme d’une personne en bonne santé qui mangerait trop de cholestérol réagit en en fabriquant un peu moins. Et vice-versa.

A quoi sert le cholestérol

Le cholestérol est indispensable à nos cellules : il entre dans la composition de leurs membranes, dont il assure la structure.
C’est le précurseur des hormones stéroïdes : DHEA, oestradiol, estrone, estriol, progestérone, testostérone, cortisol.
C’est le point de départ d’une autre hormone, la vitamine D.
C'est le constituant essentiel de la bile.

« Bon » et « mauvais » cholestérol

Il n'existe pas deux molécules différentes de cholestérol. Le cholestérol est transporté dans le sang par des protéines : l’ensemble formé par le cholestérol, d’autres graisses et les protéines qui les transportent est appelé selon leur densité :
- LDL (lipoprotéines de faible densité), où le cholestérol est associé à 95% à l’apoprotéine B (apo B)
- HDL (lipoprotéines de haute densité), où le cholestérol est associé à l’apoprotéine A1 (apo A1).
L’addition LDL + HDL est le cholestérol total.

Dans les analyses, on dose le cholestérol total, le cholestérol HDL, le cholestérol LDL mais aussi les apoprotéines : l’apo B est un marqueur du flux aller du cholestérol, l’apo A1 du flux de retour.
Les HDL sont appelés « bon » cholestérol parce qu’ils ramènent le cholestérol dont les cellules n’ont plus besoin vers le foie. Ainsi, ils contribuent à « nettoyer » les vaisseaux et à prévenir l’apparition d’athérome. Plus il y a de HDL, plus le risque de maladie cardiovasculaire est faible.
Les LDL acheminent le cholestérol depuis le foie jusqu’aux organes et cellules qui en ont besoin. Normalement, les LDL sont captés par les cellules grâce à des récepteurs spéciaux. Mais voilà, les LDL sont sensibles à l’oxydation. Les graisses associées aux LDL peuvent être oxydées par les radicaux libres. Elles donnent des produits de l’oxydation, appelés aldéhydes, qui oxydent à leur tour les protéines des LDL.
Ces LDL oxydées ne sont plus reconnues par les récepteurs aux LDL. Au contraire, elles sont prises en charge par des cellules du système immunitaire, les macrophages qui accumulent le cholestérol et se transforment en cellules spumeuses. Ce processus est à l’origine d’une réaction inflammatoire qui conduit à la formation d’athérome.

Les dosages, les facteurs de risque

Les recommandations françaises (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, 2005) se basent sur le niveau de cholestérol LDL et l’existence ou non de facteurs de risque. Le médecin évalue d’abord le nombre de facteurs de risque (FDR), puis les rapproche du bilan sanguin pour décider de la conduite à tenir :

En l’absence de facteur de risque, le LDL doit être inférieur à 2.2 g/l,
Avec1 FDR, le LDL doit être inférieur à 1,9 g/L,
Avec 2 FDR le LDL doit être inférieur à 1,6 g/L,
Avec 3 FDR le LDL doit être inférieur à 1,3 g/L,
Chez un patient à haut risque (antécédent d’infarctus, diabète de type 2 avec 2FDR), le LDL doit être inférieur à 1 g/L.

Cependant, pour garder un cœur et des artères en bonne santé, il est peut-être plus important d’avoir un taux élevé de "bon cholestérol" (HDL) qu’un taux bas de « mauvais cholestérol » (LDL). C’est ce qu’a montré en mars 2006 une équipe de chercheurs de l’Université de Médecine de l’Indiana aux Etats-Unis. Cette étude montre également qu’un taux de cholestérol total (LDL + HDL) élevé n’est pas forcément de mauvaise augure : il peut, en effet, correspondre à un taux élevé de bon cholestérol LDL, ce qui est bénéfique. A contrario, un taux de cholestérol total bas peut cacher un taux de bon cholestérol bas ce qui est plutôt néfaste.
Les chercheurs concluent de cette étude que les traitements visant à réguler les taux de cholestérol doivent se focaliser simultanément sur le bon et le mauvais cholestérol, et pas seulement sur le mauvais comme ça l’était dans le passé.


Les facteurs de risque cardiovasculaire
- Age
homme de 50 ans ou plus
femme de 60 ans ou plus
- Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce
infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin ;
infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin.
- Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
- Hypertension artérielle permanente traitée ou non)
- Diabète de type 2 traité ou non
- HDL-cholestérol < 0, 40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe
Une concentration de HDL-cholestérol dans le sang supérieure ou égale à 0,60 g/l est considérée comme étant un facteur protecteur. Il convient alors de soustraire "un risque" au score de niveau de risque du patient.

Qui est concerné en France ?

Selon une étude de 2005 sur 3500 personnes âgées de 35 à 64 ans, représentatives de la population, près de la moitié de la population dans cette tranche d’âge aurait à des degrés divers des troubles du cholestérol et des lipides sanguins :

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30% des Français ont une hypercholestérolémie (définie par cholestérol total >6.2 mmol/l ou 2.4 g/l et concentration de triglycérides <2.3 mmol/l ou 2 g/l) ;
*
12% ont un HDL-cholestérol trop bas, défini selon les critères suivants : HDL <1 mmol/l ou 0.4 g/l chez l’homme, <1.3 mmol/l ou 0.5 g/l chez la femme.
*
5% ont une hyperlipidémie, avec un cholesterol total >6.2 mmol/l ou 2,4 g/L et des triglycérides >2.3 mmol/l ou 2 g/L.

Un cholestérol-HDL bas se retrouve surtout chez les fumeurs, les personnes obèses, les sédentaires et les personnes qui ne boivent pas d’alcool.

La plupart de celles et ceux dont le cholestérol reste élevé malgré un régime adapté reçoivent un médicament, souvent une statine, dans certains cas un fibrate. Pourtant, l’acide nicotinique, l’une des formes de la niacine (vitamine B3, anciennement vitamine PP) est probablement la meilleure arme anti-cholestérol.



L’acide nicotinique, qui est l'une des formes de la vitamine B3 (l'autre forme étant le nicotinamide) agit à la fois sur le « mauvais » cholestérol LDL, qu’il fait baisser et sur le « bon » cholestérol HDL, qu’il augmente. Ce n’est pas tout : l’acide nicotinique diminue aussi les triglycérides et la lipoprotéine (a), deux facteurs de risque redoutés par les médecins. Dans les études au cours desquelles l’acide nicotinique a été utilisé, il a diminué la mortalité cardiovasculaire, mais aussi la mortalité totale. Les médecins français sont très peu nombreux à proposer cette vitamine à leurs patients, alors même que ses effets sont connus depuis près de 50 ans.

Découvert par hasard

Le plus drôle, c’est que ces effets ont été découverts par hasard. En 1954, le Dr Abram Hoffer, un médecin canadien dont le nom est intimement associé à l’histoire de la nutrithérapie, avait déjà commencé de soigner avec un certain succès des schizophrènes et d’autres malades avec de la niacine. Il décida un jour de prendre lui-même cette vitamine parce qu’il craignait que son traitement iconoclaste ne suscite un jour des actions en justice (ce n’est jamais arrivé). Il se disait qu’il lui serait plus facile de se défendre en démontrant qu’il avait certes administré un nouveau traitement à ses malades, mais qu’il l’avait lui-même suivi pour s’assurer qu’il était bien toléré. Deux semaines après avoir commencé à prendre de l’acide nicotinique, Hoffer s’aperçut que les saignements de gencive qui le handicapaient depuis des mois avaient subitement disparu. Il en déduit que la niacine avait rendu aux tissus de la gencive la capacité de se réparer. Une visite chez le dentiste confirma que la maladie n’était plus qu’un souvenir.

Baptême du feu pour la niacine

Quelques mois plus tard, Hoffer reçut la visite de Rudolf Altschul, un médecin tchèque qui avait émigré au Canada et dirigeait le département d’anatomie à l’université du Saskatchewan. Altschul avait découvert un moyen de rendre les lapins coronariens : il leur donnait des gâteaux aux œufs cuisinés par sa femme ! Le cholestérol de ces lapins bourrés de jaune d’œuf, de beurre, de farine blanche et de sucre montait en flèche et leurs artères s’encrassaient et se rigidifiaient. Lorsqu’on les irradiait avec des rayons ultraviolets, leur cholestérol diminuait. Altschul voulait mettre sur pied une expérience chez l’homme, où les patients recevraient des UV. Mais personne ne voulait en entendre parler. Altschul savait que Hoffer soignait des schizophrènes, et il se demandait si ces patients se porteraient volontaires. Hoffer ne voyait pas d’inconvénient à ce qu’une telle expérience fût menée, à condition que la direction de l’hôpital de Regina donne son accord.
Un rendez-vous fut trouvé, et les deux hommes eurent l’occasion de parler longuement de leurs travaux respectifs. Altschul expliqua à Hoffer qu’il pensait que l’artériosclérose est une maladie des artères au cours de laquelle l’intima, c’est-à-dire la paroi qui tapisse l’intérieur des vaisseaux a perdu sa capacité à se réparer. « Aussitôt que j’entendis cela, je pensai à mes gencives et à mon hypothèse selon laquelle la niacine avait aidé les tissus à se réparer, » se souvenait Hoffer il y a quelques années. Dans la foulée, Hoffer demanda à Altschul s’il ne voulait pas tester la niacine sur ses lapins, et le médecin intrigué, répondit que oui, il allait faire ainsi. « Un soir, environ trois mois plus tard, rapporte Hoffer, j’ai reçu un appel du Pr Altschul. Il criait « Ça marche ! Ça marche ! » Altschul avait donné de la vitamine B3 à ses lapins chargés de cholestérol. Quelques jours plus tard, leur taux de cholestérol était revenu à la normale. La première substance hypocholestérolémiante était née.
Le jour suivant, les deux hommes approchèrent un clinicien, le Dr Stephen, pour monter une étude clinique en bonne et due forme chez des patients. Il ne fallut que quelques semaines pour prouver que l’acide nicotinique faisait non seulement baisser le cholestérol des lapins, mais aussi celui des hommes. (1) Cette observation fut confirmée par l’Américain William Parsons, dès 1956. (2)

L'acide nicotinique augmente l'espérance de vie

En 1966 fut monté le Coronary Drug Project, une étude de prévention secondaire auprès de 8 341 hommes ayant subi un infarctus, au cours de laquelle furent testés contre placebo les effets supposés préventifs d’une hormone thyroïdienne, d’hormones femelles, du clofibrate (chef de file d’une nouvelle classe d’hypocholestérolémiants) et de la niacine. L’aventure du Coronary Drug Project se termina dans la confusion. Au bout de 18 mois, on arrêta les estrogènes à fortes doses dans le groupe qui le recevait, car il était accablé d’infarctus. Après 36 mois, passèrent à la trappe l’hormone thyroïdienne puis les estrogènes à doses faibles. Quant au clofibrate, il se révéla totalement inefficace. La seule molécule qui permit de faire baisser la mortalité fut la niacine d’Abram Hoffer et Rudolf Altschul ! (3)
Malgré ces succès, la niacine reste moins prescrite que les statines ou les fibrates. Jusqu’en 2004, d’ailleurs, il n’existait plus de spécialité à base d’acide nicotinique dans les pharmacies françaises.

(1) Altschul R; Hoffer A; Stephen JD : Influence of nicotinic acid on serum cholesterol in man. Arch Biochem Biophys 1955, 54: 558–559.
(2) Parsons WB : Changes in concentration of blood lipids following prolonged administration of large doses of nicotinic acid to persons with hypercholesterolemia: preliminary observations. Mayo Clin Proc 1956 Jun 27;31(13):377-90.
(3) Berge KG : Coronary drug project: experience with niacin. Coronary Drug Project Research Group. Eur J Clin Pharmacol. 1991;40 Suppl 1:S49-51

La niacine (acide nicotinamique, nicotinamide) nous aide à nous procurer de l’énergie, à fabriquer des hormones, à synthétiser des neurotransmetteurs. Sous la forme de complément, c’est le meilleur traitement du cholestérol et des triglycérides élevés. Elle diminue le risque de maladie cardiovasculaire et de mortalité. Dans l’arthrose et la prévention d’Alzheimer, les études sont prometteuses.

Quand une bonne alimentation ne suffit pas à faire baisser le cholestérol, quelles sont les solutions ?

Que faire quand le cholestérol passe dans le rouge ? L’Afssaps précise que
le médecin doit d’abord prescrire un régime alimentaire pendant 3 mois.
Si le cholestérol-LDL ne baisse pas suffisamment, alors il prescrira
des médicaments hypolipémiants, en complément du traitement diététique.

Le traitement débute habituellement par les doses les plus faibles. Comme
tout médicament, les hypolipémiants, et notamment les statines, peuvent
exposer à des effets indésirables graves. L’Afssaps précise que la
prescription de statine ne doit jamais être systématique et que le
rapport bénéfice/risque doit être évalué pour chaque patient, notamment
lorsque de fortes doses ou une association avec un autre médicament
sont envisagées. Une association statine-gemfibrozil augmente assez
nettement le risque de myopathie, un risque inhérent à la classe des statines.
Le médecin doit évaluer l’efficacité du traitement environ 1 à 3 mois
après le début du traitement. La tolérance doit être surveillée tout au
long de celui-ci.
En pratique, hélas, les médecins ont tendance à
prescrire systématiquement des médicaments, sans même tenter de ramener
les taux de cholestérol dans des zones normales par l’alimentation et
la modification du mode de vie.

Médicaments hypolipémiants prescrits en France

Inhibiteurs de l’HMG Co-A réductase

Atorvastatine : Tahor®
Fluvastatine : Fractal®, Lescol®
Pravastatine : Elisor®, Vasten®
Rosuvastatine : Crestor®
Simvastatine : Lodalès®, Zocor®

Fibrates

Bézafibrate : Béfizal®
Fénofibrate : Lipanthyl®67 mg, 160 mg, 200 mg, Fégénor®, Sécalip®
Ciprofibrate : Lipanor®
Gemfibrozil : Lipur®

Inhibiteurs de l’absorption intestinale


Ezétimibe : Ezétrol®

Résines chélatrices des acides biliaires

Cholestyramine : Questran®

Colesevelam : Cholestagel® (non commercialisé)

Autres hypolipémiants

Acides gras poly-insaturés (oméga 3 polyinsaturés) : Maxepa®